L'arbre des causes sert-il à trouver un responsable ?

Non. L'INRS pose comme premier principe de la méthode la compréhension objective de l'accident, et non la recherche de responsabilités. La direction s'engage à ne pas l'utiliser à cette fin.

Qui doit mener l'analyse ?

Des personnes formées à la méthode. L'INRS cite par exemple un binôme formé du chargé de santé et sécurité et d'un représentant du personnel, avec un garant de la méthode.

Peut-on l'appliquer à un presqu'accident ?

L'INRS indique que la méthode peut s'étendre à d'autres événements non souhaités, comme les presqu'accidents, avec probablement des assouplissements.

Arbre des causes : analyser un accident du travail

L'arbre des causes est une méthode d'analyse d'un accident du travail mise au point par l'Institut national de recherche et de sécurité (INRS) : on part de la blessure et l'on remonte, fait par fait, en se demandant à chaque fois « qu'a-t-il fallu pour que cela arrive ? ». Le résultat est un schéma qui montre la combinaison de faits ayant conduit à l'accident, et qui sert à choisir des mesures de prévention à tous les niveaux, pas seulement « rappeler la consigne ».

Ce guide suit la brochure ED 6163 de l'INRS, « La méthode de l'arbre des causes », dans son édition de septembre 2025. Elle est gratuite et détaille la construction graphique, que cette page ne reproduit pas.

Les principes à poser avant de commencer

L'INRS en liste cinq :

comprendre, pas juger : l'analyse cherche le processus de l'accident, pas un responsable ;
des faits, pas des interprétations : on écarte les opinions et les jugements de valeur ;
remonter le plus en amont possible : jusqu'à l'organisation du travail, au-delà du geste ;
respecter l'ordre des étapes : d'abord les faits et l'arbre, ensuite seulement les propositions d'actions ;
un cadre d'observation simple : l'individu (I), la tâche ou l'activité réelle (T/A), le matériel (Ma), le milieu (Mi).

Étape 1 : recueillir les faits

Deux sources : l'observation du lieu, du matériel et du contexte, et les entretiens avec la victime, les témoins, l'encadrement, les collègues. Le recueil se fait le plus tôt possible après l'accident, si possible sur place.

Un fait, selon l'INRS, est observable ou vérifiable, quantifiable ou qualifiable. La brochure donne des exemples de ce qu'il faut réécrire :

À éviter : interprétation ou « fait négatif »	À écrire : fait
Il y a absence de garde-corps	Il travaillait en bordure du vide
Il ne portait pas ses chaussures de sécurité	Il travaillait en baskets
Il ne faisait pas attention	Il parlait avec un collègue
Il roulait trop vite	Il roulait à 30 km/h

Le « fait négatif » (« absence de… », « manque de… ») glisse déjà le remède dans la cause. On distingue ensuite les faits habituels, appelés « états », des faits inhabituels, appelés « variations » : ce sont les variations qui expliquent la dynamique de l'accident.

Pour les entretiens, l'INRS conseille notamment de rappeler qu'il ne s'agit pas de chercher des responsabilités, de prévenir que des notes seront prises et relues ensemble, de faire décrire le travail tel qu'il se fait réellement, et d'interroger sans porter de jugement.

Étape 2 : construire l'arbre

L'arbre se construit de droite à gauche ou de bas en haut, en commençant par le dommage corporel ou psychique. Pour chaque fait, la question est la même : qu'a-t-il fallu pour qu'il se produise ? Le questionnement se poursuit pour chaque antécédent trouvé. L'INRS décrit cette étape comme itérative : le recueil des faits et la construction de l'arbre avancent ensemble, et un trou dans l'arbre renvoie au recueil.

Étape 3 : choisir les mesures

Un groupe aux compétences variées propose des mesures pour chaque fait, quelle que soit sa place dans l'arbre, sans en rejeter a priori. Il suffit de supprimer un seul fait pour que cet accident-là ne se reproduise pas, mais toutes les mesures ne se valent pas. Le choix revient à la direction, avec les critères de l'INRS :

la mesure est-elle conforme à la réglementation ?
est-elle stable dans le temps ?
s'intègre-t-elle au travail quotidien sans contrainte inutile ?
ne déplace-t-elle pas le risque ?
quelle est sa portée : d'autres postes ou ateliers en profitent-ils ?
agit-elle sur les causes profondes ?
dans quels délais s'applique-t-elle ?

Les mesures retenues entrent dans un tableau : numéro, fait de l'arbre, mesure, responsable de la mise en œuvre et du suivi. Le suivi des actions se fait comme pour toute action corrective : voir le suivi des actions correctives.

Après l'analyse : nourrir la prévention

L'INRS appelle « facteur potentiel d'accident » un fait formulé de façon générale, qui peut se retrouver ailleurs : une machine sans protection, une tâche inhabituelle, un lieu inconnu de l'opérateur. L'analyse d'un accident doit aussi conduire à mettre à jour le document unique d'évaluation des risques professionnels (DUERP), ce que prévoit l'article R4121-2 du Code du travail quand une information nouvelle sur un risque est connue.

Arbre des causes, 5 pourquoi, Ishikawa

Le service qualité connaît d'autres outils d'analyse des causes. La chaîne des « 5 pourquoi » remonte une seule ligne ; l'arbre des causes, lui, montre plusieurs faits qui se combinent. Pour une non-conformité produit, une analyse 5 pourquoi guidée par des prompts ou un diagramme d'Ishikawa par familles de causes suffit souvent ; pour un accident du travail, l'arbre des causes est la méthode que promeut l'INRS.

La place d'un assistant IA

Un assistant d'intelligence artificielle (IA) branché sur vos analyses passées peut retrouver les accidents qui partagent un même facteur potentiel, rappeler les règles d'entretien de l'INRS à l'animateur, ou relire une liste de faits pour signaler les formulations qui ressemblent à des jugements (« il ne faisait pas attention »). Il ne construit pas l'arbre à la place du groupe : il n'était pas sur le terrain, et les faits viennent des personnes interrogées.